Le cas du client en retard : Janina Fisher et Gabor Maté relèvent un défi clinique

Lorsqu'un nouveau client arrive en retard aux séances, cela peut être un obstacle à l'établissement d'un rapport thérapeutique. Gabor Maté, auteur de best-sellers et créateur du Compassionate Inquiry, et Janina Fisher, formatrice de renommée mondiale en psychothérapie sensorimotrice et conceptrice du Trauma-Informed Stabilization Treatment (TIST), sont sur le point de vous montrer comment ils transforment ce défi clinique en une opportunité.

Rencontrer Lorelei

Lorelei, une femme d'une trentaine d'années, souhaite apprendre des techniques de relaxation pour réduire son stress. Dans son premier courriel et son premier appel, elle mentionne un manque de relations sociales, des problèmes financiers et une série de problèmes médicaux, dont la fibromyalgie, les migraines, les ulcères et le syndrome de l'intestin irritable. Une bataille juridique contentieuse avec son ancienne amie au sujet de la propriété de leur petite entreprise d'organisation d'événements a aggravé ses symptômes.

Lors de la première séance, Lorelei arrive avec 20 minutes de retard en raison des embouteillages. Elle se montre enthousiaste à l'idée de travailler avec vous et de remettre sa vie sur les rails. Vous comprenez son désarroi et l'aidez à clarifier ses objectifs. Lorsque vous mentionnez que vous approchez de la fin de la séance, elle commence à se balancer sur sa chaise et dit : "Je crois que je suis en train de faire une crise de panique". Vous dépassez de 10 minutes le temps imparti pour l'aider à se calmer suffisamment pour quitter votre bureau.

Lors de la séance suivante, Lorelei s'excuse d'être à nouveau arrivée en retard et dit qu'elle espère que vous pourrez lui accorder les 50 minutes nécessaires parce que le parking était plein et qu'elle a beaucoup de choses à discuter après une mauvaise semaine. Vous exprimez votre empathie, puis vous lui demandez gentiment s'il n'y a pas une tendance à arriver en retard et à prolonger la durée de la séance. Elle semble en colère et stupéfaite.

"Quoi ? ! Vous voulez dire que c'est de ma faute s'il y avait des embouteillages la semaine dernière et que je n'ai pas pu trouver de place dans votre parking aujourd'hui ?"

Vous l'invitez à explorer cette forte réaction à votre intervention, mais elle évite le contact visuel et vous répond par des monosyllabes pendant le reste de la séance.

Accepter votre client

Par Janina Fisher

Lors de la prochaine session, alors que j'attends l'arrivée de Lorelei, je planifie une réinitialisation. Je pense qu'elle arrivera encore en retard, mais je suis prêt à être surpris. J'ai compris que j'avais fait une erreur la dernière fois et que je devais faire les choses différemment aujourd'hui. Nous n'avions pas encore développé une relation qui nous aurait permis d'avoir une conversation sérieuse sur une habitude de retard - j'avais pris les devants et elle s'était sentie confrontée plutôt que curieuse. Pour développer une relation de confiance, je dois commencer par accepter Lorelei telle qu'elle est, tout en maintenant des limites temporelles. Et je dois le faire avec douceur, mais avec fermeté.

Lorsque Lorelei se précipite dans mon bureau, décontenancée et essoufflée, je remarque qu'elle n'a que 15 minutes de retard aujourd'hui, ce qui est une amélioration par rapport à la semaine dernière. Je l'accueille avec un sourire chaleureux. "Je suis ravie que vous ayez pu venir et je suis contente de vous voir ! Vous avez sans doute beaucoup de choses à me dire".

Elle me répond par l'affirmative et me tient au courant de ses problèmes physiques et des questions juridiques auxquelles elle est confrontée. Tandis que je hoche la tête, que je souris et que je lui communique mon soutien verbalement et non verbalement, elle commence à respirer plus facilement et je peux voir son corps se détendre.

Alors que la durée de la session diminue, je respire profondément. "Je me rends compte que nous devons terminer dans environ trois minutes. Voulez-vous faire un petit exercice de relaxation avant de partir ? Ou est-ce que cela vous a aidé de vous exprimer aujourd'hui ?"

Elle est surprise et semble déçue que je ne lui accorde pas les 50 minutes. "J'espérais pouvoir parler d'un problème que j'ai avec mon ex", dit-elle.

Je comprends, mais j'explique que je dois malheureusement être à l'heure pour mon prochain client. "Il est toujours plus sûr d'arriver 10 minutes en retard, si possible", dis-je. "Je prévois un délai de 10 minutes dans mes séances. Cela signifie que si vous arrivez avec 10 minutes de retard, je peux vous accorder la totalité des 50 minutes de votre séance. Malheureusement, toute personne qui arrive plus tard doit se contenter du temps qu'il nous reste avant le début de la séance de mon prochain client".

Les retards ne me sont pas étrangers, et comme je suis moi-même souvent en retard, j'ai intégré cette façon de travailler dans ma pratique. Si j'ai cinq à dix minutes de retard, nous commençons à compter les 50 minutes. Si un client est en retard de 10 minutes, il lui reste encore 50 minutes. Étant donné qu'une heure compte 60 minutes, nous pouvons jouer dans cette fenêtre et nous accorder mutuellement plus de grâce.

Lorelei me regarde d'un air sceptique. "D'accord", dit-elle en haussant les épaules. "J'espère pouvoir quitter le travail un peu plus tôt la semaine prochaine".

Je la rassure : "Mais maintenant, nous sommes couverts si tu ne peux pas".

Mon plan d'acceptation de son retard a un peu dérapé lors de la quatrième séance. Elle arrive avec seulement 10 minutes de retard, comme je l'avais suggéré, alors que je suis en train d'envoyer un courriel. Mais je suis heureux de la voir et je ferme mon ordinateur pour que nous puissions commencer notre travail.

"Je suis ravie que nous ayons assez de temps aujourd'hui pour que tu puisses te défouler, et je peux te montrer quelques moyens de te détendre et de te réguler - si c'est toujours ce que tu veux, bien sûr".

"C'est exactement ce que je veux", dit-elle. "Je continuerai à vous parler à tort et à travers, à moins que vous ne me rappeliez quels sont mes objectifs.

"Vous avez plusieurs choix en termes d'objectifs", dis-je. "Nous pouvons travailler sur la gestion de vos symptômes grâce à des techniques de relaxation - c'est une option. Nous pouvons aussi explorer ce qui est à l'origine des difficultés que vous rencontrez et voir si nous pouvons les guérir. Ou nous pouvons faire les deux ! Qu'est-ce qui vous semble le mieux ?"

"Je pense que je veux faire les deux", dit Lorelei en hésitant. "Mais je veux d'abord me détendre".

"Alors concentrons-nous là-dessus", dis-je. "Commencez par pousser un gros soupir." Je modélise le soupir pour que nous soupirions ensemble. "Ça va mieux ou ça va moins bien ?"

"Je vais un peu mieux", dit-elle, "mais je recommence à m'inquiéter".

"Bien sûr, votre esprit revient toujours à l'anxiété, et chaque fois qu'il le fait, soupirez à nouveau. Et encore... et encore." Je soupire avec elle. "Maintenant, ton esprit va revenir à l'inquiétude, et tu devras soupirer à nouveau, mais soupirons avant que l'inquiétude n'arrive !"

Quelques soupirs communs plus tard, elle est plus calme et prête à quitter le bureau.

En tant que thérapeute de Lorelei, mon objectif est de construire avec elle une relation qui serve de contenant à tout ce qui émerge au cours du temps que nous passons ensemble. Comme je me concentre principalement sur la relation, en particulier lorsque nous commençons à nous connaître, il est peu probable que j'aborde la question de son retard comme ayant une signification particulière. Si je l'aborde, ce sera lorsqu'elle en fera un problème.

Bien que l'exploration verbale et l'introspection puissent fournir un contexte pour comprendre les pensées et les perceptions d'un client, je suis beaucoup plus intéressé par ce qui déclenche Lorelei et par la façon dont elle réagit aux déclencheurs. Lorsque Lorelei est déclenchée, cela signifie qu'elle éprouve des sentiments et des souvenirs corporels liés à une blessure ou à un traumatisme dans son passé. En l'aidant à s'asseoir avec sa détresse et à la comprendre comme un souvenir émotionnel plutôt que comme une réalité actuelle, je l'aide à réguler sa détresse et à développer une relation plus amicale avec les émotions avec lesquelles elle a toujours lutté.

Je me souviens de ce qui s'est passé lors de la première séance, lorsqu'elle a été tellement perturbée à la fin de la séance. Elle est beaucoup plus fragile et plus facilement dérégulée qu'elle ne le laisse paraître. Avec le temps, une image plus claire émergera. Elle peut croire que je lui apprends à se détendre, mais ce que je fais en réalité, c'est l'aider à se faire plaisir.

Mon approche consiste à travailler avec le sentiment ou le problème qui se présente à elle, car le changement ne peut avoir lieu que dans le moment présent - nous ne pouvons pas changer le passé ou l'avenir. Je pose des questions telles que : "Ce sentiment vous est-il familier ? Y a-t-il une image ou un souvenir qui l'accompagne ?" Ces questions somatiques issues de la psychothérapie sensorimotrice aident les clients à approfondir la situation sans susciter de réactions défensives.

Mon objectif est d'aborder notre travail avec humour, acceptation, curiosité et empathie, pour citer Dan Hughes. Ensemble, Lorelei et moi atteindrons ces endroits profonds avec moins de douleur et plus d'intérêt pour tout ce que nous découvrirons ensemble. Avec un peu de chance, nous rirons autant que nous pleurerons, et si elle continue à être en retard, cela ne me dérange pas. Le retard n'est pas une déclaration sur moi ou sur la thérapie. Cela dit quelque chose sur son cerveau et son fonctionnement exécutif dont nous pourrons discuter lorsque des problèmes d'organisation se poseront. En attendant, j'ai l'intention de profiter d'elle.

Respecter les limites

Par Gabor Maté

Je perçois ici deux problèmes ou, pour être plus précis, deux séries de problèmes : Les problèmes cliniques dont souffre Lorelei - fibromyalgie, migraines, syndrome de l'intestin irritable, ulcères, isolement social et incapacité à réguler ses réactions au stress - et la solution qu'elle s'est donnée, à savoir des "techniques de relaxation". Les retards répétés de la cliente à ses rendez-vous, son attente que le thérapeute fasse des heures supplémentaires pour la satisfaire, et sa résistance apparente à assumer la responsabilité de ses retards. Les deux séries de problèmes sont clairement liées, car elles ont toutes deux trait aux limites - j'y reviendrai. Cela dit, on ne peut pas aborder la première série de problèmes avant d'avoir abordé la seconde.

L'étape initiale et essentielle consiste à établir une relation de travail mutuellement respectueuse. Le travail du thérapeute n'est pas de faire comprendre à Lorelei quoi que ce soit sur elle-même, par exemple qu'elle pourrait avoir "l'habitude d'être en retard et de s'attendre à ce que les séances durent plus longtemps". C'est peut-être le cas, mais nous ne pouvons pas imposer aux gens des idées, aussi précises soient-elles. En fait, dans cette intuition potentiellement valable peut se cacher un élément d'agressivité passive de la part du thérapeute.

La vraie question est de savoir ce que le thérapeute ressent face à cette situation récurrente et comment il souhaite la gérer.

Si le thérapeute ressent de la colère, ce qui ne serait pas surprenant, c'est à lui de s'en occuper. Le client n'est pas à l'origine des sentiments du thérapeute - il les déclenche peut-être, mais il ne les provoque pas. Néanmoins, il est important de trouver une stratégie pour traiter le problème pratique du retard du client et de ses attentes irréalistes d'être accommodé avec du temps supplémentaire.

Ce serait honorer à la fois le client et le thérapeute que de se mettre d'accord sur une limite claire. Le thérapeute pourrait ainsi dire : "Je comprends et respecte votre intention de guérir : "Je comprends et respecte votre intention de guérir, qui vous a poussé à me consulter. Dans cet esprit, nous avons besoin de quelques règles de travail : Nous commençons à l'heure convenue. Nous commençons à l'heure convenue, ce qui signifie qu'il faut laisser suffisamment d'espace pour nos rendez-vous. Je comprends que des circonstances inattendues peuvent parfois intervenir. Les embouteillages ou les difficultés de stationnement ne sont pas des circonstances inattendues. Par conséquent, si vous êtes en retard, je vous facturerai quand même l'intégralité des honoraires et je devrai terminer à l'heure convenue, par souci d'équité envers moi-même et envers mon prochain client. Si nous ne parvenons pas à nous mettre d'accord sur ce point, c'est que je ne suis pas la bonne personne avec qui travailler".

Une telle approche est respectueuse à la fois du thérapeute et du client, parce qu'elle respecte les exigences du thérapeute et qu'elle donne toute latitude au client. Elle reconnaît qu'il est capable d'assumer la responsabilité de la manière dont il aborde le processus thérapeutique. Si un accord clair est trouvé, nous pouvons alors passer à la résolution des problèmes cliniques. La cliente se présente en voulant des "techniques de relaxation". Il est probable qu'elle ne reconnaisse pas que le vrai problème n'est pas un manque de techniques de réduction du stress, mais la façon dont elle génère involontairement du stress dans sa vie. Les techniques de relaxation, aussi utiles soient-elles, ne font que réduire les symptômes. Elles ne s'attaquent pas aux causes fondamentales. En ce sens, elles fonctionnent comme le gobelet avec lequel nous versons l'eau d'un bateau qui fuit. Tant que les fuites n'auront pas été découvertes et traitées, le bateau continuera à prendre l'eau.

La fibromyalgie, les migraines, le syndrome de l'intestin irritable et les ulcères ont tous été reliés par de nombreuses recherches aux traumatismes subis pendant l'enfance. Pour les lecteurs qui souhaitent en savoir plus à ce sujet, je recommande mes livres Quand le corps dit non et Le mythe de la normalité. Le titre du premier résume la situation : les personnes qui développent de telles maladies chroniques éprouvent une difficulté permanente à dire non aux exigences, aux jugements et aux attentes des autres et de la culture en général. Parce qu'elles ne savent pas dire non, leur corps le fait à leur place sous la forme d'une maladie. Ils ne savent pas fixer des limites. C'est pourquoi ils sont si stressés. Ce n'est pas de leur faute : c'est la façon dont ils se sont adaptés à l'environnement traumatique de leur enfance, en supprimant leurs propres besoins pour servir ceux des autres. Ainsi, pour résoudre des problèmes comme celui de Lorelei, il ne suffit pas d'apprendre de nouvelles "techniques". Il s'agit de se connecter à son moi authentique et d'apprendre à fixer des limites fermes. C'est alors que l'on ne sera plus aussi stressé.

La difficulté qu'éprouve Lorelei à reconnaître les limites nécessaires du thérapeute est liée au fait qu'elle n'a pas respecté les siennes tout au long de sa vie, suite à un traumatisme. En fixant les limites qui soutiendront leur travail, le thérapeute aura fait le premier pas pour aider Lorelei à développer les limites essentielles dont elle a besoin pour mieux prendre soin d'elle-même dans sa propre vie.