Comprendre la dissociation et la fragmentation dans le cadre d’un traumatisme complexe

J'ai passé des décennies aux côtés de clients qui, au milieu d'une phrase, fixent le vide, qui ne parviennent pas à se souvenir de longues périodes de leur enfance, ou qui décrivent le monde comme s'il se trouvait derrière une vitre. Au début de ma carrière, j'avoue que je me sentais parfois désemparée face à ces témoignages. Avec le temps, et notamment grâce à mon travail d’intégration de la théorie polyvagale, des approches somatiques et du « parts work » dans l’EMDR, j’en suis venue à considérer la dissociation non pas comme une énigme à résoudre, mais comme une histoire à écouter. C’est l’une des réactions les plus intelligentes qu’un système nerveux puisse adopter lorsqu’il n’y a pas d’autre issue.

C’est pourquoi je souhaite proposer aux praticiens une approche permettant de comprendre la dissociation et la fragmentation, qui modifie notre manière d’aborder les patients qui en souffrent, avant même d’aborder les techniques proprement dites.

Commencer par le cadre : la dissociation était un choix intelligent

Avant toute technique, nos clients ont besoin d’une nouvelle interprétation de leurs symptômes. Lorsqu’un enfant ne peut ni se défendre, ni s’enfuir, ni appeler à l’aide, la seule issue qui lui reste est intérieure. Se retirer de la réalité sensorielle, s’engourdir ou compartimenter son expérience était souvent la meilleure option possible à ce moment-là.

Je le dis clairement à mes clients, et je vous encourage à faire de même, car cela a un véritable impact clinique. Cela permet à la personne de sortir de la honte, de cette conviction silencieuse qu’il y a quelque chose qui cloche chez elle, et de faire preuve de compassion envers les parties d’elle-même qui ont appris à disparaître pour survivre. Ce recadrage n’est pas simplement un discours de soutien. C’est le fondement qui rend possible un travail plus profond, car un client ne peut pas se lier d’amitié avec une partie de lui-même qu’il continue de considérer comme défectueuse.

Considérer la dissociation comme un continuum et non comme une catégorie

Plutôt que de considérer la dissociation comme un phénomène présent ou absent, je trouve utile de la voir comme un spectre. À une extrémité, on trouve les moments d’absence ou de rêverie ordinaires. Un peu plus loin, on observe la déréalisation, la dépersonnalisation, des lacunes dans l’histoire personnelle, le sentiment que différentes personnes apparaissent selon les situations, ou encore le fait d’agir et de parler comme si l’on était beaucoup plus jeune. À l’autre extrémité se trouve une fragmentation plus importante.

Sur le plan clinique, cela signifie que notre première tâche consiste simplement à déterminer où un client se situe généralement sur ce continuum, et dans quelles conditions il évolue le long de celui-ci. Un client qui perd la notion du temps lors d’un conflit, ou qui ne se souvient pas de son enfance avant un certain âge, nous fournit des informations sur les moments où son système nerveux a dû se déconnecter le plus fortement.

Suivre le parcours du personnage au fil de l'histoire

La dissociation n’est pas seulement psychologique, elle est profondément physiologique. La théorie polyvagale offre ici un cadre de référence utile. Lorsque nos stratégies d’engagement social ne parviennent pas à rétablir un sentiment de sécurité, le système passe à une mobilisation du système sympathique, et si celle-ci échoue également, il peut basculer dans un état vagal dorsal d’effondrement ou d’immobilisation, ce même circuit évolutif responsable de la réaction de « mort feinte » dans le règne animal.

Les clients dont le traumatisme précoce a commencé avant qu’ils n’aient d’autres options basculent souvent rapidement dans cet état de paralysie, en sautant parfois presque entièrement l’étape de la lutte ou de la fuite. C’est ce que j’appelle l’immobilisation conditionnée : une exposition précoce et répétée conditionne le système nerveux à se mettre automatiquement en mode « arrêt », car un nourrisson ou un jeune enfant n’a tout simplement pas la possibilité de fuir ou de riposter.

Il est important de comprendre cela, car cela permet d'écarter toute notion de culpabilité. Un client ne choisit pas de s'engourdir ou de se déconnecter. Son organisme a appris, très tôt et de manière très nette, que l'immobilisation était la réaction la plus sûre possible.

Commencez par définir la « fenêtre de capacité »

Avant même de demander à un client de se tourner vers une partie dissociée ou effrayée de lui-même, il est essentiel d’évaluer sa « fenêtre de tolérance », ou, comme je préfère l’appeler, sa « fenêtre de capacité ». Il faut être attentif à ce que mes collègues Kathy Kain et Steve Terrell décrivent comme une « fausse fenêtre », où un client semble calme grâce à sa seule force de volonté ou à sa maîtrise de soi plutôt qu’à une véritable régulation. Cette compétence apparente peut ressembler à de la préparation, mais elle a tendance à s’effondrer sous la pression, et les symptômes refont surface au lieu de se résoudre.

Les stratégies « de bas en haut », qui s’appuient sur les sensations, la respiration, l’orientation et le mouvement, contribuent à élargir cette fenêtre avant que ne s’ajoute un travail cognitif « de haut en bas ». Un patient qui ne parvient à évoquer qu’un ou deux souvenirs antérieurs à l’âge de quinze ans, ou qui présente une dissociation face à un stress modéré, a besoin de davantage de ressources et de stabilisation avant qu’un travail plus approfondi ne puisse commencer. Précipiter cette étape est l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles un traitement bien intentionné peut se retourner contre son auteur, et je le dis autant pour me le rappeler à moi-même qu’à tous ceux qui exercent dans ce domaine.

Une fois que nous comprenons la dissociation sous cet angle – comme un mécanisme adaptatif, un continuum, un phénomène profondément somatique et une réalité qui exige une réelle capacité avant toute intervention –, nous sommes prêts à intégrer directement le travail sur les parties dans la séance.